最新消息！城乡居民大病医保将降低起付标准，提高报销比例

北京市召开市区两级医疗保障部门组建后的首次医疗保障工作会议。记者获悉，2019年，本市将加大城乡居民大病保险和医疗救助向贫困人口的倾斜力度，降低起付标准，提高报销比例，逐步提高封顶线。同时，探索建立城镇职工大病保险制度。
据了解，目前本市医保基金年度资金规模约2100亿元，位居全国前列。其中，城镇职工医保基金2018年统筹1127亿元，累计结余803亿元，城乡居民医保统筹资金和财政补助约81亿元，生育保险统筹资金和财政补助约100亿元，医疗救助资金3.5亿元。
据市医保局局长于鲁明介绍，本市医保基金当前虽然收支基本平衡、略有结余，但在基金收入方面存在不确定性。受经济下行压力、优化营商环境等因素影响，加之今年实行税务机关收缴的新体制，对基金收入带来的影响，目前还难以预测。同时在基金支出方面又将有较大幅度增加。特别是本市老龄化趋势日益加剧，每年新增约12万名退休人员，每增加1名退休人员产生的医保基金支出，相当于8名在职人员。同时按照国家要求，职工生育保险与职工医保要在今年合并实施，基金统一使用。全面二孩政策后，本市生育保险基金已连续两年当期收不抵支。合并实施后，预计每年将增加医保基金支出20亿元。
本市医保基金监管面临的形势问题复杂严峻，首都目前的欺诈骗保形势远比想象的要严峻复杂的多。通过去年的专项行动，医保部门分析发现，北京除了一卡多用、代开药等常见骗保问题外，欺诈骗保的手段也在不断提升，呈现出方式多样、隐蔽性强、团伙作案，甚至通过高科技手段骗保等趋势。另外，医疗机构的运行机制，医保政策的一些设计，北京较高的保障水平，也无形中增加了欺诈骗保的严峻性、复杂性。
例如说，民营机构在逐利机制驱使下，打着社区卫生服务的牌子，引导患者过度就医，造成医疗费用快速成倍增长。社区一级医疗机构年医疗费用，最高的竟达到近亿元。有的民营医疗机构，还利用患者在中医机构不用选择即可就医的医保政策，以及中药饮片购销差率政策，热衷西医转中医、转中西医结合和提升医院等级。还有不法公司为外埠患大病的病人虚构劳动关系，骗取医保待遇。一些民营医疗机构将医保协议当成政府给予的护身符，通过免起付线等方式诱导患者就医；还有的利用单病种人头按天收费政策，在本来仅审批100张床位的医院，不择手段挤下近300位病人，严重损害参保人的权益和基金安全。
2019年，本市将完善大病保险和医疗救助制度。围绕“两不愁、三保障”目标，加大城乡居民大病保险和医疗救助向贫困人口的倾斜力度，降低起付标准，提高报销比例，逐步提高封顶线。探索建立城镇职工大病保险制度，提高对大病患者和困难群众保障的精准性，从机制上解决患大病职工医药费负担重、时间长的问题。
今年，市医保部门将对全市所有定点医药机构实现督查全覆盖，针对薄弱环节，确定1至2个专项治理重点，限期整改到位。建立积分考核制度，强化协议管理，将考核结果与医保基金总额控制指标挂钩。推进医保诚信评价体系建设，健全信息披露制度，对定点医药机构进行综合评价和排名，建立按比例末位退出机制。探索建立“黑名单”制度，发挥联合惩戒威慑力。
同时，还探索将人脸识别技术、就诊信息互联互通、住院登记时间采集比对、医疗机构药品和耗材购销存信息同步采集、医保缴费信息与纳税信息协查比对等机制，深度应用于门诊、住院和后台监控等环节，解决实名就医、一卡多用、挂床住院、替换药品、虚报费用、虚假用工等骗保问题。加强数据标准化建设，推进中药饮片标准化、门诊诊断标准化和药品说明书电子化，优化药品监测平台，精准分析药品支出异动，深入追踪存在过度医疗行为的定点医疗机构和医师，及时干预提醒。