北京市医保局：职工看病高额自付费用或将纳入大病保障

引入创新区块链等新技术

打击骗保

去年是首都医疗保障系统履行职责的第一年。本市全力推进医耗联动综合改革。对6621项医疗服务项目价格进行规范调整；将城镇职工医保住院报销封顶线由30万元提高至50万元，将城乡居民医保住院封顶线由20万元提高至25万元；将各类社会救助对象医疗救助的门诊、住院、重大疾病全年救助封顶线，分别从6000元、6万元和12万元提高到8000元、8万元和16万元。本市平顺实施“4+7”药品集中带量采购试点。全年完成总任务量的130%，同比为患者节省药品费用超过15亿元。
据统计，去年，本市深入打击欺诈骗保专项治理，全年拒付、追回、核减医保基金4.12亿元，处理81家违规定点医药机构，处理违规参保人员6291人次。记者了解到，今年本市将优化打击欺诈骗保的常态警示和交叉飞行检查机制，研究出台《北京市定点医疗机构医保基金使用规范》，对基金使用进行源头规范；同时创新运用区块链等新技术，建立医保基金监督管理平台，立体化防范打击欺诈骗保。

职工看病高额自付费用

将纳入大病保障

当前，本市基本医疗保障体系已覆盖全民。数据显示，城镇职工基本医疗保险总参保1682.52万人，当年累计就医1.5亿人次；城乡居民医疗保险总参保400.14万人，当年累计就医3150万人次。在提高大病医疗保障水平方面，本市研究提出城镇职工大病保障长效机制，所需资金由财政安排改由医保基金支付；将城乡居民困难人员大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点；将恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血纳入门诊特殊病范围，门诊费用按照住院标准报销。做好国家谈判17种抗癌药报销，全年报销3亿元。
在困难群体脱贫医疗保障方面，截至11月底，本市医疗救助覆盖13万社会救助对象、因病致贫家庭、特困职工，累计救助2.54亿元。此外还将本市户籍苯丙酮尿症患儿免费治疗奶粉发放时间由0—6岁延长至18岁。
北京市医保局透露，今年，在实施职工大病保障机制方面，本市会向社会发布城镇职工大病医疗保障政策，将职工经医保报销后的高额自付费用纳入大病保障范围。

石景山区将率先

试点长期护理保险

今年，本市将推动首都医疗保障事业由保障疾病人群向保障群众全方位全生命周期健康高质量转变。建立完善多层次医疗保障体系衔接融合机制，促进基本医疗保险、医疗救助和商业医疗保险有机衔接、融合发展。
同时，本市将建立生命周期两端特殊群体保障机制，针对老年群体中的失能失智人员，在石景山区全域范围实行长期护理保险全要素、全流程试点。此外，本市还将针对少年儿童中的孤独症等特殊疾病患儿群体，着力破解治疗康复和社会融入问题；针对孕妇群体，提高产前检查和住院分娩费用支付标准。

引入第三方机构

对医保定点医药机构打分淘汰

未来，本市将继续推进有进有出的定点医药机构动态调整机制。针对改革现行定点医药机构准入多、退出少、动态调整不够的现状，制定出台《北京市建立定点医疗机构综合评价、动态调整机制试行工作方案》，构建涵盖诚信记录和履约能力的综合评价指标体系和动态调整机制。
记者了解到，本市将引入第三方专业机构，对定点医药机构和申请新增定点的医药机构量化评分，依据评分结果，对现有定点机构进行动态调整，优胜劣汰。同时，建立完善科学的定点医疗机构基数系数确定和奖惩清晰的科学决算机制。

阳光采购新机制

每年为患者节省药费6亿元

去年，在调整完善药品耗材新阶段阳光采购机制方面，本市新增挂网药品品种1400个，动态联动药品价格6000个，预计每年可为患者节省药品费用6亿元，开展京津冀医用耗材联合采购，心内血管支架等六大类产品平均降价15%，每年可节省耗材费用5.5亿元。
北京市医保局表示，未来本市将进一步建立完善药品耗材新阶段阳光采购机制，做好4+7国家试点药品采购到期续接工作，落实第二批国家药品带量采购。同时，深化京津冀医用耗材联合采购，持续降低高值医用耗材采购价格。